Внешние ориентиры тыла стопы
Бугристость ладьевидной кости, расположенная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется на середине внутреннего края стопы. До бугристости прослеживается сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого пальца, сухожилие m. extensor hallucis Jongus. На наружном крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis V. При тыльном сгибании II—V пальцев в дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor digitorum longus.
Граница тыла стопы
Граница тыла стопы между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри — по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.
Кожа тыла стопы тонкая и подвижная. Подкожная клетчатка тыла стопы рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отечная жидкость. В подкожной клетчатке тыла стопы дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней поверхности медиальной лодыжки. Глубже вен располагаются нервы: медиально — ветви n. saphenus, доходящие до середины внутреннего края стопы; лате-рально — ветви n. surahs, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца. Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви n. fibularis (peroneus) superficialis, внутреннюю поверхность листал ьной половины стопы и I пальца — медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis. Соприкасающиеся поверхности II—III, III—IV пальцев ин-нервирует промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius. Соприкасающиеся стороны IV и V пальцев иннервирует латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis из n. suralis (рис.). Ветви n. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу соприкасающихся поверхностей I и II пальцев. Фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Между листками собственной фасции заьспючены сухожилия длинных разгибателей и передней болынеберцовой мышцы. По сторонам фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыльное подфасциальное пространство. Глубокой (нижней) стенкой пространства является глубокая фасция, покрывающая плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Сухожилия длинных разгибателей пальцев и передней болынеберцовой мышцы окружены синовиальными влагалищами, дистальная граница которых находится на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Проксимальная граница находится на передней поверхности области голеностопного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий. В подфасциальном цространстве тыла стопы лежат короткие разгибатели пальцев, mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, а также сосуды и нервы (рис). Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, лежит в одном слое с короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (определяется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожилиями, поэтому можно пальпировать ее пульсацию. На уровне предплюсны от тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную — довольно крупная латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis (tarsea) lateralis. Конечная ветвь a. tarsalis lateralis у латерального края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии и участвует в образовании латеральной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости V плюсневой кости. Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от a. dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в латеральную сторону. От нее отходят тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsals (metatarseae) dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales. Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsalis I, которая идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная артерия, a. (ramus) plantaris profunda, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior). N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией.
Внешние ориентиры подошвы
На подошвенной поверхности стопы можно видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV—V плюсневыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного свода состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I—III плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum — длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными — к основанию плюсневых костей. Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus. Рис. Отпечатки подошвы (правый крайний — при плоской стопе). Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis; проксимальный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен сухожилиями m. tibialis posterior и m. fibularis (peroneus) longus. При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как патологическое явление (рис). Рис. Проекции латерального и медиального подошвенных пучков. Проекция латерального сосудисто-нервного пучка на кожу Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный пучок проецируется по линии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку (рис.).
Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на рис. Подкожная клетчатка подошвы плотная и имеет ячеистое строение. Этот слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами: его толщина здесь достигает 1,0—1,5 см. Поверхностной фасции подошвенной поверхности стопы нет. Подошвенный апоневроз. Фасциальные ложа подошвы. Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее — к I и V плюсневым костям. Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. Как и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со средним фасциальным ложем подошвы. Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасииальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям, латеральная — к длинной связке подошвы и к V плюсневой кости (рис.). Среднее фасциальное ложе подошвы Нижняя стенка среднего фасциального ложа образована подошвенным апоневрозом. Верхняя стенка среднего фасциального ложа в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области — глубокой фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми стенками среднего фасциального ложа являются медиальная и латеральная межмышечные перегородки.